1.Benefício por doenças graves (DG)

1.1. Objetivo

A presente Nota Técnica descreve os fundamentos técnicos e operacionais do Benefício por Doenças Graves (DG), a ser ofertado aos participantes da OABPrev SP, em conformidade com o Regulamento do Plano Prever (Seção IV – Art. 34), complementadas pelas condições contratuais estabelecidas junto à seguradora contratada.

O benefício visa garantir o pagamento de indenização ao participante que venha a ser diagnosticado, de forma definitiva, com uma das doenças graves cobertas, observadas as condições contratuais e regulamentares.

1.2. Coberturas e eventos cobertos

1.2.1 Doenças Graves Essencial

Cobertura destinada exclusivamente ao diagnóstico de:

• Câncer, caracterizado pela presença de tumor maligno com crescimento descontrolado de células, incluindo:
  • Leucemias
  • Doenças malignas do sistema linfático (ex.: Doença de Hodgkin)

A caracterização do diagnóstico e os critérios de elegibilidade seguem as mesmas definições médicas estabelecidas pela seguradora contratada.

1.2.2 Doenças Graves Plus

Cobertura ampliada, contemplando 27 diagnósticos, em simetria com as regras técnicas do produto, agrupados a seguir:

a) Câncer (com classificação por estágios)

• Câncer – Estágio I
• Câncer – Estágio II
• Câncer – Estágio III

b) Eventos cardiovasculares e cerebrovasculares

• Acidente Vascular Cerebral (AVC) – Estágio I
• Acidente Vascular Cerebral (AVC) – Estágio II
• Infarto Agudo do Miocárdio – Estágio I
• Infarto Agudo do Miocárdio – Estágio II

c) Doenças neurológicas e degenerativas

• Doença de Alzheimer
• Doença de Parkinson
• Paralisia de membros

d) Doenças crônicas graves e perdas funcionais

• Insuficiência Renal Crônica
• Perda da Visão
• Perda da Audição
• Perda da Fala

e) Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares

• Cirurgia Coronariana com Enxerto (Bypass)
• Cirurgia da Aorta
• Cirurgia das Válvulas Cardíacas
• Angioplastia Coronária

f) Transplantes de órgãos e tecidos

• Transplante de Coração
• Transplante de Pulmão
• Transplante de Fígado
• Transplante de Rim
• Transplante de Pâncreas
• Transplante de Intestino Delgado
• Transplante de Medula Óssea
• Transplante de Córnea
• Transplante de Tecido Composto

1.2.3 Condições para Caracterização do Evento Coberto

Para fins de indenização:

• O diagnóstico deve ocorrer após a inscrição no Plano Prever e, no caso de contratação da cobertura adicional, durante a vigência da cobertura adicional
• Deve ser comprovado por:
  • Médico especialista
  • Exames clínicos e laboratoriais específicos
• Deve atender integralmente às definições médicas e critérios técnicos previstos pela seguradora contratada.

1.2.4 Observação Técnica Importante

• No caso da contratação de cobertura adicional, admite-se pagamento parcial conforme estágio da doença, com possibilidade de complementação em caso de progressão
• Após o pagamento integral do capital segurado, a cobertura adicional contratada será automaticamente encerrada

1.3. Elegibilidade e aceitação

1.3.1 Critérios de Subscrição

A aceitação do risco observará:

• Declaração Pessoal de Saúde (DPS)
• Histórico médico (quando aplicável)
• Análise financeira e de renda
• Classificação de risco do proponente

1.4. Riscos excluídos

Não estarão cobertos pelo Benefício por Doenças Graves, além de outros previstos nas condições contratuais havidas entre a seguradora contratada e a OABPrev-SP, os eventos decorrentes de:

• Doenças ou lesões preexistentes não declaradas na proposta de adesão, de conhecimento do participante à época da contratação;
• Diagnósticos não contemplados na lista de doenças cobertas, ainda que relacionados ou semelhantes às patologias previstas;
• Situações que não atendam integralmente aos critérios médicos e definições técnicas estabelecidas pela seguradora parceira, incluindo ausência de comprovação por exames ou laudos médicos especializados;
• Doenças diagnosticadas fora do período de vigência da cobertura ou anteriormente à inscrição no Plano Prever, ou durante eventual período de carência aplicável;
• Eventos cuja caracterização clínica não atenda aos requisitos mínimos exigidos, inclusive quanto à gravidade, estágio ou evolução da doença, quando aplicável;
• Complicações, intercorrências ou tratamentos decorrentes de procedimentos médicos, quando não relacionados diretamente a um evento coberto;
• Atos ilícitos dolosos praticados pelo segurado ou beneficiário, nos termos da legislação vigente;
• Situações enquadradas como riscos excluídos pelas normas legais e regulamentares aplicáveis ao seguro de pessoas, em simetria com as regras da seguradora parceira.

A caracterização de qualquer risco excluído observará em complementação as definições, critérios médicos e disposições estabelecidas nas condições contratuais havidas entre a seguradora parceira e a OABPrev-SP.

1.5. Liquidação da cobertura

Para acionamento do benefício, o participante deverá apresentar:

• Laudo médico conclusivo
• Exames comprobatórios

1.6. Cessação do benefício

O benefício será encerrado nas seguintes hipóteses:

• Pagamento integral do Saldo de Conta e/ou capital segurado
• Cancelamento da cobertura adicional
• Término da vigência contratual
• Exclusão do participante do Plano Prever

2. Benefício de diária por incapacidade temporária (DIT)

2.1. Objetivo

A presente Nota Técnica descreve os fundamentos técnicos e operacionais do Benefício de Diária por Incapacidade Temporária (DIT), a ser ofertado aos participantes do Plano Prever, administrado pela OABPrev-SP, em conformidade com o Regulamento do Plano (Seção III – Benefício de Diária por Incapacidade Temporária).

O benefício visa garantir o pagamento de renda diária ao participante que venha a ficar total e temporariamente incapacitado para o exercício de sua atividade profissional habitual, em decorrência de doença ou acidente, devidamente comprovado por laudo médico.

2.2. Coberturas e eventos cobertos

2.2.1 Diária por Incapacidade Temporária (DIT)

Pagamento de diárias ao participante que fique impossibilitado de exercer sua atividade profissional, de forma contínua e ininterrupta, em decorrência de:

• Doença
• Acidente pessoal

A incapacidade deverá:

• Ser comprovada mediante laudo médico emitido por profissional habilitado;
• Implicar afastamento total das atividades habituais;
• Ocorrer durante o período em que o Participante estiver vinculado ao Plano Prever, observada a vigência de eventual cobertura adicional contratada junto à seguradora parceira.

2.3. Elegibilidade e aceitação

2.3.1 Público Elegível

• Participantes regularmente inscritos no Plano Prever.

2.3.2 Critérios de Subscrição

A aceitação do risco observará, quando contratada cobertura adicional:

• Declaração Pessoal de Saúde (DPS)
• Análise médica (quando aplicável)
• Avaliação de renda
• Classificação da ocupação profissional
• O valor contratado estará limitado à renda do participante, não podendo ultrapassar sua capacidade financeira declarada.

2.4. Riscos excluídos

Não estarão cobertos pelo Benefício de Diária por Incapacidade Temporária (DIT), em complemento com outros previstos nas condições contratuais havidas entre seguradora parceira e OABPrev-SP, os eventos decorrentes de:

• Doenças ou lesões preexistentes não declaradas, de conhecimento do participante à época da contratação, bem como suas consequências;
• Incapacidade não comprovada por laudo médico idôneo, emitido por profissional legalmente habilitado, ou ausência de comprovação do afastamento total das atividades profissionais;
• Eventos que não caracterizem incapacidade temporária total, incluindo afastamentos parciais ou situações que não impeçam integralmente o exercício da atividade habitual;
• Doenças, lesões ou condições que não estejam cobertas pelo contrato, ou que não atendam às definições e critérios técnicos estabelecidos pela seguradora parceira, no caso de contratação de cobertura adicional;
• Situações ocorridas fora do período de vigência da cobertura adicional ou durante eventual período de carência aplicável;
• Períodos de afastamento não contínuos ou não ininterruptos, quando exigido para caracterização da incapacidade;
• Intercorrências, complicações ou agravamentos decorrentes de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não diretamente relacionados a evento coberto;
• Lesões decorrentes de esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, tais como LER, DORT ou similares, quando não previstas ou excedidos os limites específicos estabelecidos para tais eventos;
• Atos ilícitos dolosos praticados pelo segurado ou beneficiário, nos termos da legislação vigente;
• Situações enquadradas como riscos excluídos pelas normas legais e regulamentares aplicáveis ao seguro de pessoas, conforme estabelecido pela seguradora parceira.

A caracterização dos riscos excluídos observará integralmente as definições, limites e critérios técnicos estabelecidos nas condições contratuais havidas entre a seguradora parceira e a OABPrev-SP.

2.5. Liquidação da cobertura

Para acionamento do benefício, o participante deverá apresentar:

• Laudo médico detalhado
• Comprovação de afastamento da atividade profissional
• Documentação exigida no processo de regulação, no caso de contratação de cobertura adicional.

2.6. Cessação do benefício

O benefício será encerrado nas seguintes hipóteses:

• Pagamento integral do Saldo de Conta e/ou capital segurado
• Recuperação da capacidade laboral
• Esgotamento do limite de diárias
• Cancelamento da cobertura adicional de risco
• Término da vigência
• Exclusão do participante do Plano Prever

3. Considerações finais

Esta Nota Técnica, em consonância com as diretrizes estratégicas da OABPrev-SP, foi elaborada pela sua Diretoria Executiva, submetida e aprovada pelas instâncias de governança competentes, devendo ser amplamente divulgada aos participantes do Plano Prever, nos termos do Regulamento vigente.

Diretoria Executiva – OABPrev-SP